Rekomandime mbi terapinë intensive të pacientëve me COVID-19

Nga Ermal Xhaho

Mjek ORL dhe Kirurgji plastike të fytyrës Schön Klinik Düsseldorf

Referuar dhe përkthyer nga Springer Medizin Verlag GmbH nga Autoret Stefan Kluge· Uwe Janssens· Tobias Welte· Steffen Weber Carstens· Gernot Marx· Christian Karagiannidis

Ky rekomandim ndihmon Mjekët e Reanimacionit për tu kujdesur dhe ndihmuar pacientët me COVID 19. Duhet të theksohet se situata aktuale e shpërthimit të COVID-19 ka marrë zhvillim dinamik. Njohuritë e tanishme te mjekësisë intensive bazohen kryesisht në vëzhgimet e Kinës dhe Italisë. Informacione të gjera mbi patogjenin dhe dinamikën e tij mund të gjenden më tej tek faqja fillestare e Institutit Robert Koch (RKI, ëëë.rki.de). Ne përgjithësisht rekomandojmë që të merreni me këtë problem në një ekip multidisiplinar në spital. Këtu përfshihen mjekë të kujdesit intensiv, infermierë, infeksiologë dhe higjenistë spitalorë. Transmetimi i infeksionit kryhet përmes personave të infektuar zakonisht përmes aerozolit  dhe kontaktit të afërt. Prandaj thelbësore është higjena bazë (përfshirë higjenën e duarve) dhe masat mbrojtëse të personelit.

Diagnoza SARS-CoV-2 është verifikuar nga marrja e tamponit thellë në fyt ose duke përdorur PCR (Poymerase chain reaction) nga uji i shpëlarjes së fytit. Nëse testi rezulton negativ dhe ka Dyshim klinik urgjent duhet testuar një mostër e dytë. Për pacientët me sëmundje të avancuar (pneumoni, ARDS=Acute respiratory disstress syndrom) testi  i tamponit të fytit mund të jetë përsëri negativ, ndërsa ngarkesa virale në rrugët e poshtme të frymëmarrjes është pozitive kësht që sugjerohet testi nga sekreti trakeobronkial.

Simptomat/ gjendja Klinike Sëmundja manifestohet si infeksion i traktit respirator me simptomat kryesore ethe dhe kollë. Për 81% të pacientëve manifestimi i sëmundjes është i butë, për 14% i rëndë dhe 5% te pacientëve janë të sëmurë kritikë. Kriteri për pranimin nën kujdesin intensiv është dispno, Frekuenca e lartë e frymëmarrjes (> 30 / min), këtu theksojmë se primare është hipoksemia. Shpesh shfaqen infiltrate pulmonare në imazheri. Ecuri të mundshme të sëmundjes janë ARDS dhe gjithashtu, deri tani te rralla, një koinfeksion bakterial deri në shok septik. Komplikacione të tjera të përshkruara janë gjithashtu çrregullime të ritmit të zemrës, dëmtimi i miokardit si dhe insuficencë renale akute. Koha nga fillimi i simptomave deri në hyrjen e kujdesit intensiv është rreth 10 ditë.

Analizat e gjakut Në Analizat e gjakut shfaqet shpesh (rreth 80%) limfopeni, në një të tretën e Pacientëve leukopeni. Shumica e pacientëve kanë një nivel normal prokalcitonine, nëse nivelet e saj janë dukshëm të larta, duhet të merret parasysh një superinfeksion bakterial. PCR ( proteina c reaktive)  shpesh është e lartë, duket se vlera shumë të larta të saj përputhen me një prognozë të keqe. Trombocitopeni, rritje e LDH ( enzima laktat dehydrogenaze) ose rritja e vlerës së D-dimereve mund të gjendet tek rreth 40% e pacientëve. Sipas përvojave të deritanishme, rritja jospecifike e Vlerave (veçanërisht> 400 IU / ml) të LDH nënkupton  një manifestim të rëndë të sëmundjes në vazhdim. Një pjesë e vogël e pacientëve kanë një rritje te Troponinës, rëndësia e të cilës në këtë rast është akoma e paqarte.

Imazheri

Radiografia e pacientëve me kujdes intensiv tregon infiltrate bilaterale. Në skaner duken madje në fazat e hershme të sëmundjes imponim xham akulli bilateral, subpleural dhe një konsolidim i segmenteve të mushkërise. Për shkak të rrezikut ndaj punonjësve dhe pavioneve të reanimacionit dhe emergjencës rekomandohet skaneri për pacientët në kujdesin intensiv vetëm nëse është në funksion të terapisë. Preferohen ekzaminimet me Ekografi në krevat.

Akomodimi

Masat e higjenës Akomodimi preferohet të bëhet individualisht në një dhomë izolimi, në mënyrë ideale me një paradhomë. Në rastin e një epidemie / pandemie të theksuar duhet të bëhet izolimini në grup. Qasja tek këta pacientë është e mundur vetëm nga një staf i trajnuar për kujdesin e pacientëve me COVID19, të cilët brenda mundësisë përjashtohen nga kujdesi për pacientët e tjerë. Numri i njerëzve që hyjnë në dhomë duhet të zvogëlohet në minimum (ndalimi i vizitave).Vendosja e personelit duhet përshtatur sipas nevojave. Kur kujdeseni për pacientin, thelbësor është zbatimi i vazhdueshëm i higjienës bazë (përfshirë higjenën e duarve) gjithashtu përdorimi i saktë i pajisjeve mbrojtëse të personelit. Sipas rekomandimeve të RKI, pajisjet mbrojtëse të personelit janë përparëset mbrojtëse, doreza të ngushta, maskat e mirëputhitura për mbrojtjen e frymëmarrjes (FFP2 ose FFP3 ose respirator në rastin e ekspozimit të theksuar në aerozole, p.sh. gjatë bronkoskopisë ose aktiviteteve të tjera me aerozole te larta) dhe syzet mbrojtëse. E rëndësishme është të përdorni pajisjet mbrojtëse në mënyrë korrekte. Këtu përfshihet përdorimi i kontrolluar (sidomos puthitja e maskës) dhe heqja e saktë (desinfektimi disa herë i duarve), punonjësit duhet të trajnohen për këtë. Rekomandime specifike për masat e nevojshme të higjienës (akomodimi, masat e mbrojtjes së personelit, desinfektimi, pastrimi, largimi i mbeturinave dhe transporti i pacientëve) gjenden në faqen kryesore të RKI. Përcaktimi i masave për secilin institucion mjekësor duhet të përshtatet sipas situatës nga një komitet ekspertësh.

Terapia Terapitë specifike antivirale nuk kanë ende të dhëna të mjaftueshme. Ka tentativa terapish  me një numër substancash (hydroxychloroquin, lopinavir / ritonavir, camostat, remdesivir etj). Mund të konsiderohet përdorimi i tyre pas një vlerësimi përfitim-rrezik. Provat e terapisë duhet, nëse është e mundur, brenda kornizës të programeve “Përdorimi i dhembshur” ose të mbahen protokolle studimi. Universiteti i Liverpoolit ka një informacion per bashkëveprimet e mundshme studimit me terapitë eksperimentale të publikuara nga COVID-19. Steroidët nuk duhet të përdoren si rutinë në asnjë ARDS, marrja duket se vonon pastrimin viral dhe favorizon rritjen e kërpudhave. Studime mbi SARS dhe gripin e Influencës tregojnë disavantazhe. Përjashtim është terapia me dozë të ulët hidrokortizone në raste te shokut septik ne mungesë të eficencës  të terapisë të volumit dhe vazopresorë për një periudhë më shumë sesa 1 orë.

Antibiotikët

Parimisht që në fillim të trajtimit në njësinë e kujdesit intensiv dhe me përkeqësimin e gjendjes së pacientit duhen kryer të paktën 2 hemokultura (aerobe dhe anaerobe). Në rast se dyshohet një koinfeksion duhet filluar terapia e llogaritur me antibiotikë sipas antibiogramit. Një terapi profilaktike me antibiotikë nuk rekomandohet.

Masat për insuficiencë respiratore hipoksemike akute Terapia e hidratimit me volum intravenoz duhet të jetë e rezervuar, veçanërisht në mungesë të shokut hipovolemik ose pa dobësim të perfuzionit. Në rast mbingarkim të volumit ka një përkeqësim të oksigjenimit në gjak. Qëllimi është të sigurohet oksigjenimi adekuat, rekomandohet SpO2 ≥90%. Duhet të konsiderohet që aplikimi i fluksit të lartë të oksigjenit si dhe ventilimi jo invaziv ndikon në formimin e aerozolit. Kushtet absolutisht të nevojshme për këto forma terapie tek ky grup pacientësh është përshtatja adekuate e maskës jo-invazive ose kanuloksigjeni nazal me rrjedhë të lartë si dhe përdorimi i saktë i pajisjeve mbrojtëse të personelit (veçanërisht puthitja korrekte e Maskës FFP2). Sipas përvojës preferohet ventilimi joinvaziv me helmetën e ventilimit. Në përgjithësi, indikacioni për ventilimin jo-invaziv në insuficencën respiratore akute në  kuadrin e COVID-19 duhet te jete i rezervuar. Tek pacientët me hipoksemi te rëndë (PaO2 / FIO2 ≤200 mm Hg) preferohet mundësisht ventilimi invaziv. Në secilin rast duhet siguruar monitorimi i vazhdueshëm dhe gatishmëria për ti intubuar. Prognoza përkeqësohet në rastin e vonesës të intubacionit në mungese të eficences te ventilimit jo-invaziv, një intubacion urgjent duhet shmangur absolutisht për shkak të rrezikut të transmetimit.

Intubacioni

Procedurat në traktin respirator (intubacion, bronkoskopi, thithja e hapur e sekretit bronkial, ventilimi manual, trakeotomia), për shkak të formimit të aerozolit, duhet kryer vetëm nëse është absolutisht e nevojshme dhe sigurisht me masat mbrojtëse perkatese (përfshirë maskat FFP2 / FFP3 dhe syzet e sigurisë). Në rastin e frymëmarrjes invazive duhet kryer një thithje e mbyllur. Intubacioni duhet të bëhet vetëm nga një doktor me eksperiencë te madhe intubimi. Nëse është e mundur duhet kryer një induksion me sekuencë te shpejtë pa ventilim të ndërmjetëm për të minimizuar formimin e aerozolit. Përdorimi i një video-laringoskopi mundëson zmadhimin e distancës midis mjekut dhe pacientit gjatë procedurës. Përdorimi i stetoskopit për kontrollin e pozicionimit të tubit duhet rezervuar. Nëse nevojitet reanimimi, duhen pasur parasysh masat mbrojtëse të personelit, sigurimi i rrugëve të frymëmarrjes duhet bërë shpejt dhe me një numër personeli sa më të vogël.

Ventilimi invaziv dhe masat ndihmëse

Për pacientët me ARDS rekomandohet një ventilim me volum  ≤6ml / kg, EKG standarte dhe trysni end-inspiratore të rrugëve të frymëmarrjes  ≤30 cm H2O. Vendosja e PEEP (positive endexpiratory pressure) orientohet në tabelën e rrjetit të ARDS (tabela FIO2-PEEP). Në rastin e ARDS moderate dhe të rëndë  PEEP duhet të jetë mjaftueshëm e lartë, e cila orientohet tek e ashtuquajtura tabela e PEEP të lartë. Me ARDS dhe një PaO2 / FIO2 <150 mm Hg pacienti duhet pozicionuar me shtrirje në bark për të paktën 16 orë. Në raste individuale, për të kaluar një hipoksi të rëndë, merret në konsideratë dhe aplikimi i NO (Oksidnitrogjeni), miorelaksansë dhe manovra rekrutimi pulmonal. Për pacientët me ARDS të rënda dhe refrakteritet të terapisë të hipoksemisë  (PaO2/FIO2 <80 ose 60 mm Hg) një opsion terapie për stabilizimin e shkëmbimit të gazeve është përdorimi i ECMO veno-venoze. Gjithsesi përpara vendosjes të sistemit ECMO duhet të jenë sosur opsionet e tjera. Gjithashtu duhen përjashtuar kontraindikacionet dhe duhet vlerësuar vullneti i pacienti.

Literatura

Literatura 1. Xie J, Tong Z, Guan X, Du B, Qiu H, Slutsky AS(2020) Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. https://ift.tt/2xukX0t 2. Wu Z, McGoogan JM (2020) Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 casesfrom the Chinese centerfor disease control and prevention. JAMA. https://ift.tt/3dHsidB 3. Chung M, Bernheim A, Mei X, Zhang N, Huang M, Zeng X et al (2020) CT imaging features of 2019 novel coronavirus(2019-ncoV). Radiology.https:// doi.org/10.1148/radiol.2020200230 4. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H et al (2020 Clinicalcourseandoutcomesof criticallyill patientswith SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China:a single-centered, retrospective, observationalstudy. Lancet RespirMed.https://ift.tt/2Uq9V5n 5. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX et al (2020) Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. https://ift.tt/2UAXcvG 6. Wu J, Wu X, Zeng W, Guo D, Fang Z, Chen L et al (2020) Chest CT findings in patients with coronavirus disease 2019 and its relationshipwith clinicalfeatures. Invest Radiol. https://ift.tt/2xxRnr2. 0000000000000670 7. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y et al (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet.https://ift.tt/3dEgtF0 8. Liao X, Wang B, Kang Y (2020) Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic:preparing intensive care units-the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Med46(2):357–360

9. RKI (2020) Empfehlungen des Robert KochInstitutes zu Hygienemaßnahmen im Rahmender Behandlung von Patienten mit einer Infektion durchSARS-CoV 2.https://ift.tt/3bEpI6C tiges_Coronavirus/Hygiene.html.Zugegriffen:9. März2020 10. Arabi YM, Murthy S, Webb S (2020) COVID19:a novel coronavirus and a novel challenge for critical care. Intensive Care Med. https://ift.tt/2JqW4p2 11.University of Liverpool(2020) Covid-19 drug inter-actions. http://www.covid19druginteractions.org/.Zugegriffen:9.März2020  12. Bouadma L, Lescure FX, Lucet JC, YazdanpanahY, Timsit JF (2020) Severe SARSCoV-2 infections:practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med. https://ift.tt/3bwuq60 13.AWMF (2020) S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. https://www.awmf.org.Zugegriffen:31.Dez.2018 14. WHO (2020) Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus(2019-nCoV) infection is suspected Interimguidance.https://ift.tt/2JlIQtV lt-source/coronaviruse/clinical-management-ofnovel-cov.pdf.Zugegriffen:9.März2020 15. Hui DS, Chow BK, Lo T, Tsang OTY, Ko FW, NgSS et al (2019) Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP viadifferent masks. Eur Respir J. https://ift.tt/3bAC0fZ 16. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, LamKN (2020) Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med. https://ift.tt/2wMtDiO 17. AWMF (2017) S3-Leitlinie Invasive Beatmungund Einsatz extrakorporaler Verfahren bei ak 18.wp.sbcounty.gov

uterrespiratorischer Insuffizienz. https://www.awmf.